HEPATITIS B - caso clinico

CUESTIONARIO

1.  ¿Cuáles son los síndromes que presenta la paciente? ¿Cuál o cuáles presentó el padre?

El paciente presenta, síndrome emético,

El padre presento síndrome ictérico, síndrome de insuficiencia hepática,

2.  Mecanismos fisiopatológicos de la ictericia.

La bilirrubina se encuentra en el plasma en una concentración de 0,3-1 mg/dl (1 mg/dl equivale a 17 (xmol/l). Su elevación, o hiperbilirrubinemia, origina pigmentación amarilla o ictérica del plasma, y cuando excede de 2-3 mg/dl, pigmentación de los tejidos, especialmente los bien perfundidos y, sobre todo, los ricos en elastina, como las conjuntivas o la mucosa del paladar. A esta coloración amarilla de la piel y las mucosas, debida al incremento de la concentración plasmática de bilirrubina, se denomina ictericia. Los miembros paralizados, por ejemplo, en el caso de una hemiplejía, al estar hipoperfundidos, no suelen presentar dicha pigmentación. La ictericia destaca más en individuos con piel fina y pálida (p. ej., por anemia) y requiere, en cambio, niveles más elevados de bilirrubina para evidenciarse en personas con piel más oscura.

Fisiopatología

La bilirrubina procede del catabolismo del hem, por lo que la fuente más importante en el organismo es la hemoglobina presente en los hematíes envejecidos. También se forma a partir de la hemoglobina en la hemólisis intramedular o eritropoyesis ineficaz, así como a partir de otros compuestos hemínicos como la mioglobina, citocromos y otras enzimas, como lo demuestra la aparición de un pico precoz de radiactividad en el plasma tras administrar un precursor porfirínico marcado (ácido 8-aminolevulínico).

El precursor inmediato, biliverdina, se reduce a bilirrubina que no es polar, por lo que precisa ser transportada ligada a la albúmina de forma no covalente. En el polo sinusoidal del hepatocito la bilirrubina es captada por la membrana, liberándose de la albúmina para impedir su retrodifusión al plasma, se combina con los ligandos Y y Z del citosol (especialmente el primero, que representa al 2 % de las proteínas del hígado humano). Desde allí la bilirrubina pasa a los microsomas hepáticos, donde es transformada en un compuesto polar mediante la enzima UDP-glucuronil-transferasa; primero aparecen los monoconjugados y a continuación los diconjugados, proceso que se completa al parecer durante el recorrido de la bilirrubina conjugada hasta el polo canalicular. De este modo se elimina en la bilis por un mecanismo activo, en su mayor parte en forma de diconjugados, y pasa al intestino.

En el colon, por la acción de la flora bacteriana, se transforma en estercobilina, que se elimina por las heces. Una parte se reabsorbe, experimentando circulación enterohepática. En condiciones normales, una fracción despreciable de estercobilina aparece en la orina en forma de urobilina. Ésta se incrementa de forma importante cuando existe disfunción hepatocelular o cuando llega un exceso de bilirrubina al intestino, como ocurre en las ictericias hemolíticas. Una pequeña fracción de bilirrubina conjugada puede refluir al plasma desde el hepatocito. De hecho, el 90 % de la bilirrubina plasmática se encuentra en forma no conjugada (reacción indirecta con el reactivo de Van den Bergh), ya unida a la albúmina. Entre el 0 y el 10 % se encuentra en forma conjugada (reacción directa), que puede unirse también, pero de forma muy laxa, a la albúmina. No obstante, cuando la bilirrubina conjugada está muy elevada en el plasma y de forma prolongada, acaba uniéndose de forma covalente e irreversible a la albúmina (bilirrubina delta o biliproteína), por lo que no puede eliminarse por la orina hasta que ha transcurrido la vida media de la proteína. Este hecho explica el retraso en la normalización de la bilirrubina tras la desaparición de una obstrucción biliar prolongada.

La bilirrubina conjugada, al ser polar, se elimina por la orina (coluria), y es la filtración glomerular el mecanismo de su excreción, ya que no existe secreción tubular del pigmento.

3.  ¿Cómo se diagnostica la Hepatitis B serológicamente?

Las pruebas serológicas utilizadas en el estudio de los individuos con hepatitis B son:

ü  Antígeno de superficie (HBsAg)

ü  Anticuerpo contra el “core” (Anticore IgM e IgG)

ü  Antígeno e de hepatitis B (HBeAg)

ü  Anticuerpo contra el antígeno e (Anti HBe)

ü  Anticuerpo anti superficie (Anti HBs)

El antígeno “core” (HBcAg) no es detectable en el suero y sólo se puede identificar en el tejido hepático mediante técnicas de inmunohistoquímica. En sangre se manifiesta como el HBeAg.

La interpretación de los marcadores serológicos se pueden dividir en los siguientes grupos:

1.    El individuo sano

2.    El individuo con la infección aguda o crónica

3.    El individuo que tuvo la infección y se curó

4.    El vacunado

Hepatitis B aguda: caracterizada por presencia de HBsAg y Anticore IgM que determina la evolución aguda de la enfermedad. El Anti HBs es negativo.

Hepatitis B crónica: persiste la presencia de HBsAg, desaparece el Anticore IgM y aparece el Anticore IgG. El Anti HBs es negativo.

El individuo curado de hepatitis B se indentificará por desaparición del HBsAg y aparición de su anticuerpo (Anti HBs). El Anticore IgG continuará siendo positivo indefinidamente.

Finalmente, la persona vacunada contra hepatitis B y que adquirió inmunidad sólo mostrará positividad para el Anti HBs con los demás marcadores negativos. Un nivel de Anti HBs superior a 10 mIU/ml es indicativo de seroprotección.

El HBeAg sólo se solicita en los individuos en quienes la infección está confirmada. Esta prueba es positiva en aquellos con replicación activa y por lo tanto son altamente infectantes, mientras un HBeAg negativo y aparición de Anti HBe indica seroconversión y disminución de la replicación y la infectividad.

No obstante, existe una variedad mutante, precore, que tienen HBeAg negativo, pero están replicando al confirmarse con determinación de la viremia (DNA del virus B) mediante técnicas de biología molecular (por ejemplo, reacción en cadena de la polimerasa-PCR).

Aunque no es un prueba serológica, la PCR es importante para determinar si el individuo infectado por hepatitis B está presentando replicación viral, y además es una prueba que se usa para predecir la respuesta al tratamiento y hacer seguimiento al mismo.

4.  En caso de haberse encontrado un HBsAg positivo, ¿a qué corresponde?

Un resultado  “positivo” o “reactivo” en el análisis de HBsAg indica que la persona está  infectada con el virus de la hepatitis B, lo cual puede significar una infección  “aguda” o “crónica”. Las personas infectadas pueden propagar el virus a  otros a través de su sangre y otros fluidos corporales infectados.

El HbsAg, se sintetiza en el citoplasma del hepatocito, independientemente de la capside. Debido a que la célula hepática fabrica un exceso de estas estructuras, una parte es liberada a la sangre pudiendo ser detectada.

HBsAg (antígeno de superficie) Aparece muy pronto después de la infección.  Si la evolución es favorable, desaparecerá paulatinamente. Por el contrario, su  persistencia al cabo de 6-8 semanas son indicadores de mal pronóstico y de  evolución a la cronicidad. Si este marcador se mantiene positivo al sexto mes de  la infección, el paciente sufre una infección vírica persistente, que puede ser una  infección crónica o una enfermedad hepática crónica. 

5.  ¿Cuáles son los efectos maternos de la infección por Hepatitis B?

El curso de la HB durante el embarazo es similar al de la población general. Las hepatitis fulminantes se registran en sólo el 1 al 3% de los casos.
En el 50% de las mujeres embarazadas no se reconocen factores de riesgo para la infección por este virus, al igual que en el 30% de los pacientes con infección crónica. La infección crónica aparece en el 79 a 90% de los hijos de madres +. El 85 al 90% de los niños infectados permanecen crónicamente infectados. Durante el primer y segundo trimestre del embarazo puede ocasionar aborto espontáneo o prematuridad. Durante el tercer trimestre puede ocasionar enfermedad aguda o crónica en el RN.  

Se recomienda el seguimiento del protocolo de atención del embarazo, que se basa en la determinación de HBsAg. Esta determinación se ha de llevar a cabo sistemáticamente como una prueba más durante uno de los controles que se realicen en el tercer trimestre. Si la mujer no ha sido controlada durante el embarazo, la determinación de HBsAg ha de ser realizada tan pronto como sea posible antes o después del parto con el fin de proceder a la profilaxis del recién nacido en el caso de que la madre resultara ser portadora del VHB.

Sin complicaciones maternas ni fetales durante las primeras etapas de gestación

Baja mortalidad

Elevado riesgo de transmisión materno-fetal durante el 3°trimestre.

Madres con HBeAg presentan máximo riesgo de transmisión MF al momento del parto

6.  ¿Cuál es el mecanismo de infección fetal y neonatal por Hepatitis B?

La transmisión perinatal de madres infectadas por el VHB a sus hijos antes o durante el parto representa la mayor parte de las infecciones de aquellas zonas donde el VHB es endémico. El contagio es más probable si la madre tiene una carga viral de VHB elevada en la sangre; las madres coinfectadas con el VHC o el VIH además del VHB también tienen más probabilidades de transmitir la hepatitis B a sus hijos.

La transmisión vertical del VHB de madre portadora de HBsAg a su hijo recién nacido tiene lugar en más del 80% de los casos cuando la madre es HBeAg positiva y en el 20% cuando la madre es anti-HBe positiva. De éstos, más del 85% se volverán portadores crónicos de VHB. El niño se puede infectar en el útero, o más frecuentemente en el momento del parto o en el periodo neonatal.

7.  ¿Cuáles son los efectos fetales de la infección por Hepatitis B?

Incremento de la incidencia de morbilidad materno-infantil, como distrés  fetal, parto prematuro y peritonitis  meconial (muchos de estos reportes  incluían también infección aguda  por VHB).

La infección aguda del VHB no  ha demostrado ser teratogénica o estar asociada con incremento  de la mortalidad

La infección  del VHB no debería significar una  consideración para terminar con  la gestación. Sin embargo, se ha  asociado a una elevada incidencia de  peso bajo al nacer y prematuridad.

8.  ¿Con qué exámenes se monitorea la evolución de la paciente?

Luego de la evaluación inicial, en las siguientes visitas el objetivo es volver a evaluar la actividad de la enfermedad y la necesidad de tratamiento, para monitorear la progresión de la hepatopatía y sus complicaciones y pesquisar el cáncer hepático. Se debe recordar a los pacientes que su enfermedad es crónica y prolongada y que el monitoreo es necesario durante toda la vida.  La frecuencia del monitoreo para establecer la actividad de la enfermedad se basa en el patrón temporal de la enfermedad, la importancia de la detección precoz y el cambio potencial en el manejo como resultado del seguimiento.

Los portadores y pacientes con enzimas hepáticas normales y sin HBeAg puede desarrollar recaídas intermitentes y transitorias de la enfermedad que típicamente tardan unas pocas semanas a varios meses. El monitoreo de la enzimas hepáticas cada 3 meses permitiría detectar la mayoría de las recaídas en un estadio relativamente temprano, aunque no hay evidencia de que la detección precoz de las recaídas afecta el buen resultado terapéutico. Por lo tanto, el monitoreo cada 3-6 meses con determinaciones de las aminotransferasas séricas es suficiente. Los pacientes en fase de tolerancia inmunológica no suelen desarrollar hepatitis hasta la tercera o cuarta década de la vida aunque es posible que la detección temprana no afecte el manejo de la enfermedad. En los niños con inmunotolerancia, es adecuado hacer el monitoreo cada 6-12 meses. Por el contrario, los pacientes con cirrosis se pueden descompensar en forma abrupta y espontánea y no tener una reserva hepática que le permita tolerar la exacerbación de la enfermedad, obligando a una intervención temprana. Si estos pacientes no reciben tratamiento deben ser monitoreados cada 3 meses. Las pruebas de rutina más convenientes son la determinación del ADN HBV junto con las enzimas hepáticas. Sin embargo, hay que tener en cuenta el costo y la disponibilidad de esas pruebas. La mayoría de los pacientes pueden monitorearse mediante la determinación de las aminotransferasas séricas como guía de la actividad de la enfermedad.

En los portadores no virémicos se deben hacer análisis en ocasiones para detectar la falta de HBsAg, un fenómeno que ocurre espontáneamente con una tasa anual de 0,5-1,4%, como así el desarrollo de anti-HBs. En los pacientes con hepatitis crónica ya diagnosticada que no recibieron tratamiento, el monitoreo de los niveles de ADN HBV y las enzimas es menos importante porque no afecta el manejo. Naturalmente, todos los pacientes deben recibir asesoramiento sobre los síntomas de exacerbación de la enfermedad para que consulten inmediatamente al médico.

El monitoreo durante el tratamiento antiviral depende del agente utilizado y la gravedad inicial de la enfermedad. La penetración genotípica y virológica precede a la penetración bioquímica y la indicación precoz de un tratamiento de salvataje mejora las tasas de respuesta a largo plazo. Para evaluar la progresión de la enfermedad durante las visitas de seguimiento, aparte de las enzimas hepáticas, se controlará la función hepática y el hemograma. Los cambios de estos parámetros a través del tiempo, en especial la declinación gradual del recuento de plaquetas, puede ser un marcador más sensible de la progresión a la fribrosis que una sola determinación. La repetición de los análisis bioquímicos es muy importante cuando el monitoreo de la actividad de la enfermedad no se hace con frecuencia. Si estos marcadores no invasivos indican progresión de la enfermedad, aun en pacientes con ALT normal, puede motivar una decisión de tratar. En esta situación, puede considerarse la realización de una biopsia hepática. 

9.  ¿Cómo se encontrarán los marcadores de infección VHB (Virus de la Hepatitis B) en una infección perinatal?

La detección de los marcadores  serológicos en fundamental para  determinar el estado de la infección  del VHB y el pronóstico individual de  la infección.

Wang y col. demostraron que  la transmisión del HBeAg  transplacentario puede ser detectado  hasta el mes de edad en un tercio de  los RN de madres HBeAg (+), pero  desaparece antes de los 4 meses en los  RN no infectados

. Otros estudios demuestran que 88% de los RN aclara  el HBeAg antes de los 6 meses. El anti-HBe transplacentario  desaparece en casi todos los infantes  antes de los 12 meses de edad. El  anti-HBc transplacentario puede ser  detectado en un tercio de RN a los 12  meses de edad, pero desaparece antes  de los 24 meses

10. ¿Qué recomendaciones daría Usted respecto a la lactancia, a las madres HbsAg positivas?

Aunque el antígeno de superficie del VHB, una partícula del virus,    está presente en la leche materna, no existen indicios   de que la hepatitis B se contagie a través de la lactancia materna si el lactante está vacunado

Los beneficios de la lactancia materna superan el riesgo potencial de  infección, que es mínimo. Además, como se recomienda que todos los bebés  sean vacunados contra la hepatitis B al momento de nacer, cualquier riesgo  potencial se reduce aún más.