BIOQUIMICA GENETICA DE TRASTORNOS METABOLICOS EN AMINOÁCIDOS

 Agolti, Gustavo Profesor Adjunto.. Cátedra de Bioquímica. Facultad de Medicina. UNNE. Codutti, Alexis Jefe de Trabajos Prácticos Adscripto.. Cátedra de Bioquímica. Facultad de Medicina. UNNE. Carabia, Carlos Ayudante Alumno . Cátedra de Bioquímica. Facultad de Medicina. UNNE. Barrios, Raul Ayudante Alumno . Cátedra de Bioquímica. Facultad de Medicina. UNNE. Poupard,Mateo Ayudante Alumno . Cátedra de Bioquímica. Facultad de Medicina. UNNE. Brandan, Nora Profesora Titular. Cátedra de Bioquímica. Facultad de Medicina. UNNE.

2007

ENFERMEDADES HEREDITARIAS DEL METABOLISMO DE LOS AMINOACIDOS Y POR DEPÓSITO DE LOS MISMOS

1.1-       INTRODUCCIÓN

Actualmente se conocen más de 70 enfermedades de este tipo. Se trata de enfermedades raras, cuya incidencia es de un caso cada 10000 para la cistinuria, homocistinuria o alcaptonuria. No obstante estos trastornos ocurren probablemente en uno cada 500 a 1000 recién nacidos vivos. La heterogeneidad bioquímica y genética es frecuente entre las aminoacidopatías lo que refleja la presencia de de diversos defectos moleculares. En la actualidad se utilizan pruebas masivas neonatales para descartar este tipo de enfermedades ya que las manifestaciones clínicas de las mismas pueden prevenirse si se efectúa precozmente el diagnostico y tratamiento.

1.2-       HIPERFENILALANINEMIAS

DEFINICIÓN. Son un conjunto de enfermedades que se deben a la alteración de la conversión de fenilalanina en tirosina. La fenilcetonuria es la mas frecuente e importante y se caracteriza por un aumento de la concentración de fenilalanina en sangre así como también de este compuesto y sus metabolitos en orina junto con un retraso mental. ETIOLOGÍA. Las hiperfenilalaninemias se deben a una disminución de la actividad de la enzima fenilalanina hidroxilasa. La fenilalanina y el oxigeno son sustratos de esta enzima y la tetrahidrobiopterina es un cofactor. La tirosina y la dihidrobiopterina (de la cual se vuelve a producir tetrahidrobiopterina a partir de la enzima dihidrobiopterina reductasa) son productos de este sistema catalítico. En la fenilcetonuria clásica (tipo I) la actividad de la fenilalanina hidroxilasa se encuentra casi desaparecida. En cambio en los tipos II y III existen defectos en la enzima dihidrobiopterina reductasa y en los tipos VI y V esta alterado la biosíntesis de dihidrobiopterina, las hiperfenilalaninemias se transmiten de forma autosómica recesiva y afectan a uno de cada 10000 nacidos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. En el momento del nacimiento no se observa ninguna anomalía. Los niños con fenilcetonuria clásica no se desarrollan adecuadamente y presentan alteración progresiva de la función cerebral, la mayoría requiere el ingreso hospitalario crónico como consecuencia de la hiperactividad y de las convulsiones, completan el cuadro clínico el olor a “ratón” de la piel, la tendencia a la hipopigmentación y el eccema. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: El diagnostico prenatal se realiza por pruebas de DNA que detectan mutaciones especificas en tanto que las concentraciones elevadas de fenilalanina en la sangre se detectan hasta 3 o 4 días después del nacimiento al iniciar la alimentación proteica. Los falsos positivos en los recién nacidos prematuros podrían reflejar la maduración retrasada de las enzimas que catabolizan a la fenilalanina. Una dieta baja en fenilalanina evita el retraso mental de la fenilcetonuria clásica.

Fig 1. 1 Metabolismo de fenilalanina a Tirosina

1.3-       HOMOCISTINURIAS

Las homocistinurias comprenden siete trastornos bioquímica y clínicamente diferentes, que se caracterizan por un aumento de la concentración del aminoácido sulfurado homocistina en sangre y en orina. La forma más frecuente se debe a una disminución de la actividad de la cistationina β-sintetasa, que convierte la metionina en cisteína. Las demás formas son consecuencias de un trastorno de la conversión de homocisteína en metionina, reacción catalizada por la homocisteína: metiltetrahidrofolato metiltransferasa y dos cofactores esenciales, metiltetrahidrofolato y metilcobalamina (8 -metil-vitamina B12.)

1.3.1 - DÉFICIT DE CISTATIONINA-Β-SINTETASA. El déficit de esta enzima aumenta la concentración de metionina y homocistina en los líquidos corporales y disminuye la concentración de cisteína y cistina. La manifestación clínica fundamental es la luxación del cristalino, el retraso mental, la osteoporosis y las trombosis vasculares son frecuentes. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. El átomo de azufre del aminoácido esencial de metionina es transferido en última instancia a la cisteína por vía de transulfuración. Una de estas etapas consiste en la condensación de la homocisteína con la serina para formar la cistationina. Esta reacción es catalizada por la enzima dependiente del fosfato de piridoxal, cistationina-β-sintetasa. El locus genético de esta enzima homodimérica se ha localizado en la región q21 del cromosoma 21. La homocisteína y la metionina se acumulan en las células de los líquidos corporales; la síntesis de cisteína se altera, disminuyendo la concentración de este aminoácido y de su forma disulfuro, la cistina. Los portadores heterocigóticos de este trastorno autosómico recesivo no muestran anomalías clínicas reproducibles en los líquidos corporales, sino una disminución de la actividad de la sintetasa. La homocisteína interfiere en el cruzamiento normal del colágeno, efecto que interviene, sin duda en las complicaciones oculares, óseas y vasculares. La alteración del colágeno del ligamento suspensorio del cristalino y de la matriz ósea, explica la luxación del cristalino y la osteoporosis. El aumento de la adherencia plaquetaria se debe a la acumulación de homocisteína, que contribuye a la enfermedad trombótica oclusiva. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Más del 80% de los homocigotos con deficiencia completa de sintetasa presentan luxación del cristalino. El retraso mental ocurre aproximadamente en la mitad de los pacientes, se acompaña de trastornos de conducta. La osteoporosis es frecuente, pero rara vez produce enfermedad clínica. Las complicaciones vasculares, muy graves se inician probablemente por lesión del endotelio vascular y representan la principal causa de morbilidad y mortalidad. La oclusión de las arterias coronarias, renales y cerebrales con el consiguiente infarto tisular puede ocurrir en el primer decenio de la vida. TRATAMIENTO. La piridoxina (25 a 500 mg/día) produce un descenso de los niveles plasmáticos y urinarios de metionina y homocistina y un aumento de las concentraciones de cistina en los líquidos corporales de aproximadamente la mitad de los pacientes

1.3.2 - DEFICIENCIA DE LA SÍNTESIS DE LA COENZIMA DE LA COBALAMINA (VITAMINA B12). Existen cinco formas de homocistinuria que se deben a un trastorno de la conversión de homocisteína en metionina. El defecto fundamental en estas entidades reside en la síntesis de la metilcobalamina, coenzima de la cobalamina (vitamina B12) que es necesaria para la metilentetrahidrofolato: homocisteína metiltrasnferasa. El ácido metilmalónico se acumula en los líquidos corporales pro la alteración de la síntesis de una segunda coenzima, la adenosilcobalamina, que se requiere para la isomerización de la metilmalonil coenzima A(CoA) hacia succinil CoA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Aunque las manifestaciones clínicas varían, consisten en retraso del desarrollo, demencia, espasticidad , anemia megaloblástica y pancitopenia. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. La homocistinuria, la homocistinemia y la hipometioninemia son los marcadores clínicos fundamentales. El tratamiento de los niños afectados con suplementos de cobalamina (1-2 mg/día) hace que la eliminación de homocistina y metilmalonato se reduzca hasta limites casi normales.

1. 4 – ALCAPTONURIA

Definición y etiología. Trastorno raro del catabolismo de la tirosina por deficiencia de la enzima oxidasa del ácido homogentisico lo que genera acumulación de ácido homogentisico en células y líquidos corporales con aumento mínimo en sangre debido a que esta sustancia se elimina rápidamente por el riñón, no obstante el ácido homogenistico y los polímeros oxidados se unen al colágeno lo que genera un depósito progresivo grisáceo o azulado negruzco. Se desconoce el mecanismo por el cual se producen cambios degenerativos en el cartílago. Se hereda en forma autosómica recesiva simple.

Fig. 1.2 :Metabolismo de tirosina y ácido homogentísico. Bloqueos metabólicos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Tendencia al oscurecimiento de la orina, cambio de coloración de las escleróticas y de los pabellones auriculares que generalmente constituyen las primeras manifestaciones después del segundo o tercer decenio de la vida. La artritis ocronotica es otra manifestación que se anuncia por dolor, rigidez y cierta limitación de la motilidad de las caderas, hombros, rodillas y episodios de artritis aguda.

TRATAMIENTO. No se conoce ningún tratamiento, las manifestaciones articulares se reducen limitando la acumulación de ácido homogentisico por restricción dietética de fenilalanina y tirosina. El tratamiento sintomático es similar a la artrosis.

1.5 – CISTINOSIS

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA. Es una enfermedad que se caracteriza por la acumulación de cistina libre intralisosómica y aparición de de cristales en cornea, conjuntiva, medula ósea, ganglios linfáticos, leucocitos y vísceras. Se conocen tres variantes una forma infantil que afecta los riñones causando síndrome de Fanconi e insuficiencia renal en el primer decenio de la vida, una forma juvenil en el que la enfermedad renal afecta en el segundo decenio de la vida y una forma adulta (benigna) que se caracteriza por depósitos de cistina en cornea pero no en el riñón. El defecto básico se debe a una anomalía en el transporte de cistina fuera del lisosoma y no en un trastorno del catabolismo de la cistina, todas las formas de cistinosis se heredan de modo autosómico recesivo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. la forma infantil suele aparecer entre los cuatro y seis meses de vida. El retraso del crecimiento, los vómitos, la fiebre, el raquitismo, la poliuria, la deshidratación y la acidosis metabólicas son muy intensas. La disfunción tubular proximal ocasiona insuficiencia renal, la muerte por uremia o infecciones intercurrentes causa la muerte antes de los diez años. Los pacientes con las formas del adulto solo presentan anomalías oculares: fotofobia, quemazón o picor ocular y cefaleas. Los hallazgos en la forma juvenil son intermedios entre ambos extremos. TRATAMIENTO. La forma del adulto no precisa tratamiento. El tratamiento sintomático de las otras dos formas no difiere de otras formas de enfermedad renal crónica. Por otra parte se han probado otras formas de tratamientos. Las dietas con restricción de cistina no impiden la progresión de la enfermedad debido a la gran cantidad que se produce de manera endógena por recambio proteico celular, la administración de tiol (cisteamina) libre retrasa la progresión de la enfermedad renal, mejora el crecimiento y disuelve los cristales corneales de cistina. La forma mas adecuada de tratamiento de la cistinosis nefropatica es el transplante renal (en los niños que toleran la intervención y no sufren complicaciones inmunológicas) ya que el riñón transplantado no sufre las anomalías funcionales típicas de la cistinosis.

4- BIBLIOGRAFÍA

1. Robert K. Murray, Peter A. Mayes, Daryl K. Granner, et al. Bioquímica de Harper. Decimosexta edición. Editorial Manual Moderno. México D.F. 2005.

2. Harrison, et al. Principios de Medicina Interna. Decimosexta edición. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Madrid 2005.

3. Farreras Rozman Medicina Interna 15ed. Editorial. Elsevier. Madrid. 2004

4.Química Biológica. Antonio Blanco. 7ma. Edición. Editorial El Ateneo .Buenos Aires. 2000.

5. Thomas M. Devlin, Bioquímica. Libro de Texto con Aplicaciones

CONSTRICCIÓN TRANSITORIA DEL DUCTO ARTERIOSO ASOCIADO AL CONSUMO DE PARACETAMOL A LAS 32 SEMANAS

Revista peruana de Ginecología  y Obstetricia 

RESUMEN 

Presentamos un caso de una paciente que recibió paracetamol a las 32 semanas de gestación, para el manejo de un proceso respiratorio alto. Los hallazgos ecográficos a los 4 días fueron una reducción del volumen de líquido amniótico de polihidramnios leve a mínimo normal y una constricción transitoria del conducto arterioso, en el control habitual. Se indicó suspender el paracetamol y los cambios revirtieron en el control dos semanas después. La gestación llegó a término y el recién nacido fue normal. 

Recomendamos la restricción de los analgésicos no opiáceos en el tercer trimestre y el seguimiento con Doppler del conducto arterioso en los casos en que se requiriera usarlos.

Palabras clave: Polihidramnios, conducto arterioso, paracetamol, antiinflamatorio no esteroide y gestación.

INTRODUCCIÓN

El polihidramnios leve es un hallazgo relativamente frecuente en el embarazo, por lo general en fetos que crecen en percentiles altos, hijos de gestantes con intolerancia a los carbohidratos. En menos de 20% de ellos se encuentra malformaciones fetales asociadas, del sistema nervioso central, del tubo digestivo o vascular, principalmente. Cuando el polihidramnios es severo, por debajo de las 34 semanas, las opciones terapéuticas incluyen el amniodrenaje o el tratamiento médico. El riesgo del

amniodrenaje es la rotura prematura de membranas y el subsecuente parto

Prematuro. El tratamiento médico incluye la indometacina y el riesgo es el cierre prematuro del conducto arterioso, que conduciría a una insuficiencia cardiaca congestiva fetal y muerte intrauterina. Por extensión, se ha usado otros antiinflamatorios no esteroideos (Aines) para este tipo de tratamiento.

El conducto arterioso es el vaso sanguíneo fetal en el que la sangre se desplaza con la mayor velocidad. Se puede identificar en un corte parasagital cuando llega a la aorta o en un corte transversal algo oblicuo en la parte superior del tórax, cercano al corte de los tres vasos. Los valores obtenidos pueden ser comparados con las tablas de valores normales publicadas.

El paracetamol tiene efectos antipiréticos y analgésicos; pero, se desconoce con  exactitud su mecanismo de acción. Se cree que actúa principalmente a nivel del sistema nervioso central, donde inhibe ambas isoformas de la ciclooxigenasa

(Cox 1 y Cox 2). Se diferencia de los Aines porque no inhibe la ciclooxigenasa en los tejidos periféricos, por lo que carece de efectos antiinflamatorios.

CASO CLÍNICO

CSL, mujer de 36 años, profesora, casada, g2p0100, con antecedente de una cesárea en su primera gestación por óbito fetal (trisomía 13), quien tenía control prenatal en el Centro de Medicina Fetal. El tamizaje ecográfico del primer trimestre, realizado con un ecógrafo Voluson i General Electric, fue normal para aneuploidías y preeclampsia (First Trimester

Screening Program, Fetal Medicine Foundation). El tamizaje morfológico y de parto prematuro (Fetal Medicine Foundation calculators) fue normal a las 23 semanas. El crecimiento fetal se hallaba en percentiles altos, con discreto polihidramnios, por lo que acudía a controles de crecimiento y bienestar mensuales.

La paciente acudió a control a las 33 semanas, refiriendo que le habían indicado tres días atrás 500 mg de paracetamol, vía oral, 3 veces al día, en la emergencia de un hospital local, debido a un proceso respiratorio alto.

En el examen ecográfico, nos llamó la atención el volumen de líquido amniótico (Phelan 9,2 cm) cercano al mínimo normal, por lo que se evaluó la velocidad pico en el conducto arterioso, en la que se encontró valores superiores a los 180 cm/s.

Se indicó suspender el paracetamol.

En el control ecográfico dos semanas después, la velocidad pico había descendido a 120 cm/s. El líquido amniótico se mantuvo en límites normales. La paciente fue sometida a una cesárea electiva a las 39 semanas, por su antecedente quirúrgico. La evaluación neonatal y el desarrollo del lactante fueron normales hasta los 6 meses de seguimiento. Onda de velocidad de flujo en el conducto arterioso a las 33 semanas, demostrando velocidades pico de 194 cm/s,

COMENTARIO

Ha habido comunicaciones de constricción del conducto arterioso al usar acetaminofen (paracetamol) en el tercer trimestre. Estos reportes, como el del caso actual, sustentan la recomendación de evitar los Aines, incluyendo el paracetamol y el metamizol, en el tercer trimestre.

El uso de Aines en el tercer trimestre podría explicar algunas muertes súbitas intrauterinas, por lo que sería necesario incluir en el seguimiento de las pacientes que usan Aines en el tercer trimestre y en los protocolos de necropsia fetal la evaluación de la patencia del conducto arterioso.

HEPATITIS B - caso clinico

CUESTIONARIO

1.  ¿Cuáles son los síndromes que presenta la paciente? ¿Cuál o cuáles presentó el padre?

El paciente presenta, síndrome emético,

El padre presento síndrome ictérico, síndrome de insuficiencia hepática,

2.  Mecanismos fisiopatológicos de la ictericia.

La bilirrubina se encuentra en el plasma en una concentración de 0,3-1 mg/dl (1 mg/dl equivale a 17 (xmol/l). Su elevación, o hiperbilirrubinemia, origina pigmentación amarilla o ictérica del plasma, y cuando excede de 2-3 mg/dl, pigmentación de los tejidos, especialmente los bien perfundidos y, sobre todo, los ricos en elastina, como las conjuntivas o la mucosa del paladar. A esta coloración amarilla de la piel y las mucosas, debida al incremento de la concentración plasmática de bilirrubina, se denomina ictericia. Los miembros paralizados, por ejemplo, en el caso de una hemiplejía, al estar hipoperfundidos, no suelen presentar dicha pigmentación. La ictericia destaca más en individuos con piel fina y pálida (p. ej., por anemia) y requiere, en cambio, niveles más elevados de bilirrubina para evidenciarse en personas con piel más oscura.

Fisiopatología

La bilirrubina procede del catabolismo del hem, por lo que la fuente más importante en el organismo es la hemoglobina presente en los hematíes envejecidos. También se forma a partir de la hemoglobina en la hemólisis intramedular o eritropoyesis ineficaz, así como a partir de otros compuestos hemínicos como la mioglobina, citocromos y otras enzimas, como lo demuestra la aparición de un pico precoz de radiactividad en el plasma tras administrar un precursor porfirínico marcado (ácido 8-aminolevulínico).

El precursor inmediato, biliverdina, se reduce a bilirrubina que no es polar, por lo que precisa ser transportada ligada a la albúmina de forma no covalente. En el polo sinusoidal del hepatocito la bilirrubina es captada por la membrana, liberándose de la albúmina para impedir su retrodifusión al plasma, se combina con los ligandos Y y Z del citosol (especialmente el primero, que representa al 2 % de las proteínas del hígado humano). Desde allí la bilirrubina pasa a los microsomas hepáticos, donde es transformada en un compuesto polar mediante la enzima UDP-glucuronil-transferasa; primero aparecen los monoconjugados y a continuación los diconjugados, proceso que se completa al parecer durante el recorrido de la bilirrubina conjugada hasta el polo canalicular. De este modo se elimina en la bilis por un mecanismo activo, en su mayor parte en forma de diconjugados, y pasa al intestino.

En el colon, por la acción de la flora bacteriana, se transforma en estercobilina, que se elimina por las heces. Una parte se reabsorbe, experimentando circulación enterohepática. En condiciones normales, una fracción despreciable de estercobilina aparece en la orina en forma de urobilina. Ésta se incrementa de forma importante cuando existe disfunción hepatocelular o cuando llega un exceso de bilirrubina al intestino, como ocurre en las ictericias hemolíticas. Una pequeña fracción de bilirrubina conjugada puede refluir al plasma desde el hepatocito. De hecho, el 90 % de la bilirrubina plasmática se encuentra en forma no conjugada (reacción indirecta con el reactivo de Van den Bergh), ya unida a la albúmina. Entre el 0 y el 10 % se encuentra en forma conjugada (reacción directa), que puede unirse también, pero de forma muy laxa, a la albúmina. No obstante, cuando la bilirrubina conjugada está muy elevada en el plasma y de forma prolongada, acaba uniéndose de forma covalente e irreversible a la albúmina (bilirrubina delta o biliproteína), por lo que no puede eliminarse por la orina hasta que ha transcurrido la vida media de la proteína. Este hecho explica el retraso en la normalización de la bilirrubina tras la desaparición de una obstrucción biliar prolongada.

La bilirrubina conjugada, al ser polar, se elimina por la orina (coluria), y es la filtración glomerular el mecanismo de su excreción, ya que no existe secreción tubular del pigmento.

3.  ¿Cómo se diagnostica la Hepatitis B serológicamente?

Las pruebas serológicas utilizadas en el estudio de los individuos con hepatitis B son:

ü  Antígeno de superficie (HBsAg)

ü  Anticuerpo contra el “core” (Anticore IgM e IgG)

ü  Antígeno e de hepatitis B (HBeAg)

ü  Anticuerpo contra el antígeno e (Anti HBe)

ü  Anticuerpo anti superficie (Anti HBs)

El antígeno “core” (HBcAg) no es detectable en el suero y sólo se puede identificar en el tejido hepático mediante técnicas de inmunohistoquímica. En sangre se manifiesta como el HBeAg.

La interpretación de los marcadores serológicos se pueden dividir en los siguientes grupos:

1.    El individuo sano

2.    El individuo con la infección aguda o crónica

3.    El individuo que tuvo la infección y se curó

4.    El vacunado

Hepatitis B aguda: caracterizada por presencia de HBsAg y Anticore IgM que determina la evolución aguda de la enfermedad. El Anti HBs es negativo.

Hepatitis B crónica: persiste la presencia de HBsAg, desaparece el Anticore IgM y aparece el Anticore IgG. El Anti HBs es negativo.

El individuo curado de hepatitis B se indentificará por desaparición del HBsAg y aparición de su anticuerpo (Anti HBs). El Anticore IgG continuará siendo positivo indefinidamente.

Finalmente, la persona vacunada contra hepatitis B y que adquirió inmunidad sólo mostrará positividad para el Anti HBs con los demás marcadores negativos. Un nivel de Anti HBs superior a 10 mIU/ml es indicativo de seroprotección.

El HBeAg sólo se solicita en los individuos en quienes la infección está confirmada. Esta prueba es positiva en aquellos con replicación activa y por lo tanto son altamente infectantes, mientras un HBeAg negativo y aparición de Anti HBe indica seroconversión y disminución de la replicación y la infectividad.

No obstante, existe una variedad mutante, precore, que tienen HBeAg negativo, pero están replicando al confirmarse con determinación de la viremia (DNA del virus B) mediante técnicas de biología molecular (por ejemplo, reacción en cadena de la polimerasa-PCR).

Aunque no es un prueba serológica, la PCR es importante para determinar si el individuo infectado por hepatitis B está presentando replicación viral, y además es una prueba que se usa para predecir la respuesta al tratamiento y hacer seguimiento al mismo.

4.  En caso de haberse encontrado un HBsAg positivo, ¿a qué corresponde?

Un resultado  “positivo” o “reactivo” en el análisis de HBsAg indica que la persona está  infectada con el virus de la hepatitis B, lo cual puede significar una infección  “aguda” o “crónica”. Las personas infectadas pueden propagar el virus a  otros a través de su sangre y otros fluidos corporales infectados.

El HbsAg, se sintetiza en el citoplasma del hepatocito, independientemente de la capside. Debido a que la célula hepática fabrica un exceso de estas estructuras, una parte es liberada a la sangre pudiendo ser detectada.

HBsAg (antígeno de superficie) Aparece muy pronto después de la infección.  Si la evolución es favorable, desaparecerá paulatinamente. Por el contrario, su  persistencia al cabo de 6-8 semanas son indicadores de mal pronóstico y de  evolución a la cronicidad. Si este marcador se mantiene positivo al sexto mes de  la infección, el paciente sufre una infección vírica persistente, que puede ser una  infección crónica o una enfermedad hepática crónica. 

5.  ¿Cuáles son los efectos maternos de la infección por Hepatitis B?

El curso de la HB durante el embarazo es similar al de la población general. Las hepatitis fulminantes se registran en sólo el 1 al 3% de los casos.
En el 50% de las mujeres embarazadas no se reconocen factores de riesgo para la infección por este virus, al igual que en el 30% de los pacientes con infección crónica. La infección crónica aparece en el 79 a 90% de los hijos de madres +. El 85 al 90% de los niños infectados permanecen crónicamente infectados. Durante el primer y segundo trimestre del embarazo puede ocasionar aborto espontáneo o prematuridad. Durante el tercer trimestre puede ocasionar enfermedad aguda o crónica en el RN.  

Se recomienda el seguimiento del protocolo de atención del embarazo, que se basa en la determinación de HBsAg. Esta determinación se ha de llevar a cabo sistemáticamente como una prueba más durante uno de los controles que se realicen en el tercer trimestre. Si la mujer no ha sido controlada durante el embarazo, la determinación de HBsAg ha de ser realizada tan pronto como sea posible antes o después del parto con el fin de proceder a la profilaxis del recién nacido en el caso de que la madre resultara ser portadora del VHB.

Sin complicaciones maternas ni fetales durante las primeras etapas de gestación

Baja mortalidad

Elevado riesgo de transmisión materno-fetal durante el 3°trimestre.

Madres con HBeAg presentan máximo riesgo de transmisión MF al momento del parto

6.  ¿Cuál es el mecanismo de infección fetal y neonatal por Hepatitis B?

La transmisión perinatal de madres infectadas por el VHB a sus hijos antes o durante el parto representa la mayor parte de las infecciones de aquellas zonas donde el VHB es endémico. El contagio es más probable si la madre tiene una carga viral de VHB elevada en la sangre; las madres coinfectadas con el VHC o el VIH además del VHB también tienen más probabilidades de transmitir la hepatitis B a sus hijos.

La transmisión vertical del VHB de madre portadora de HBsAg a su hijo recién nacido tiene lugar en más del 80% de los casos cuando la madre es HBeAg positiva y en el 20% cuando la madre es anti-HBe positiva. De éstos, más del 85% se volverán portadores crónicos de VHB. El niño se puede infectar en el útero, o más frecuentemente en el momento del parto o en el periodo neonatal.

7.  ¿Cuáles son los efectos fetales de la infección por Hepatitis B?

Incremento de la incidencia de morbilidad materno-infantil, como distrés  fetal, parto prematuro y peritonitis  meconial (muchos de estos reportes  incluían también infección aguda  por VHB).

La infección aguda del VHB no  ha demostrado ser teratogénica o estar asociada con incremento  de la mortalidad

La infección  del VHB no debería significar una  consideración para terminar con  la gestación. Sin embargo, se ha  asociado a una elevada incidencia de  peso bajo al nacer y prematuridad.

8.  ¿Con qué exámenes se monitorea la evolución de la paciente?

Luego de la evaluación inicial, en las siguientes visitas el objetivo es volver a evaluar la actividad de la enfermedad y la necesidad de tratamiento, para monitorear la progresión de la hepatopatía y sus complicaciones y pesquisar el cáncer hepático. Se debe recordar a los pacientes que su enfermedad es crónica y prolongada y que el monitoreo es necesario durante toda la vida.  La frecuencia del monitoreo para establecer la actividad de la enfermedad se basa en el patrón temporal de la enfermedad, la importancia de la detección precoz y el cambio potencial en el manejo como resultado del seguimiento.

Los portadores y pacientes con enzimas hepáticas normales y sin HBeAg puede desarrollar recaídas intermitentes y transitorias de la enfermedad que típicamente tardan unas pocas semanas a varios meses. El monitoreo de la enzimas hepáticas cada 3 meses permitiría detectar la mayoría de las recaídas en un estadio relativamente temprano, aunque no hay evidencia de que la detección precoz de las recaídas afecta el buen resultado terapéutico. Por lo tanto, el monitoreo cada 3-6 meses con determinaciones de las aminotransferasas séricas es suficiente. Los pacientes en fase de tolerancia inmunológica no suelen desarrollar hepatitis hasta la tercera o cuarta década de la vida aunque es posible que la detección temprana no afecte el manejo de la enfermedad. En los niños con inmunotolerancia, es adecuado hacer el monitoreo cada 6-12 meses. Por el contrario, los pacientes con cirrosis se pueden descompensar en forma abrupta y espontánea y no tener una reserva hepática que le permita tolerar la exacerbación de la enfermedad, obligando a una intervención temprana. Si estos pacientes no reciben tratamiento deben ser monitoreados cada 3 meses. Las pruebas de rutina más convenientes son la determinación del ADN HBV junto con las enzimas hepáticas. Sin embargo, hay que tener en cuenta el costo y la disponibilidad de esas pruebas. La mayoría de los pacientes pueden monitorearse mediante la determinación de las aminotransferasas séricas como guía de la actividad de la enfermedad.

En los portadores no virémicos se deben hacer análisis en ocasiones para detectar la falta de HBsAg, un fenómeno que ocurre espontáneamente con una tasa anual de 0,5-1,4%, como así el desarrollo de anti-HBs. En los pacientes con hepatitis crónica ya diagnosticada que no recibieron tratamiento, el monitoreo de los niveles de ADN HBV y las enzimas es menos importante porque no afecta el manejo. Naturalmente, todos los pacientes deben recibir asesoramiento sobre los síntomas de exacerbación de la enfermedad para que consulten inmediatamente al médico.

El monitoreo durante el tratamiento antiviral depende del agente utilizado y la gravedad inicial de la enfermedad. La penetración genotípica y virológica precede a la penetración bioquímica y la indicación precoz de un tratamiento de salvataje mejora las tasas de respuesta a largo plazo. Para evaluar la progresión de la enfermedad durante las visitas de seguimiento, aparte de las enzimas hepáticas, se controlará la función hepática y el hemograma. Los cambios de estos parámetros a través del tiempo, en especial la declinación gradual del recuento de plaquetas, puede ser un marcador más sensible de la progresión a la fribrosis que una sola determinación. La repetición de los análisis bioquímicos es muy importante cuando el monitoreo de la actividad de la enfermedad no se hace con frecuencia. Si estos marcadores no invasivos indican progresión de la enfermedad, aun en pacientes con ALT normal, puede motivar una decisión de tratar. En esta situación, puede considerarse la realización de una biopsia hepática. 

9.  ¿Cómo se encontrarán los marcadores de infección VHB (Virus de la Hepatitis B) en una infección perinatal?

La detección de los marcadores  serológicos en fundamental para  determinar el estado de la infección  del VHB y el pronóstico individual de  la infección.

Wang y col. demostraron que  la transmisión del HBeAg  transplacentario puede ser detectado  hasta el mes de edad en un tercio de  los RN de madres HBeAg (+), pero  desaparece antes de los 4 meses en los  RN no infectados

. Otros estudios demuestran que 88% de los RN aclara  el HBeAg antes de los 6 meses. El anti-HBe transplacentario  desaparece en casi todos los infantes  antes de los 12 meses de edad. El  anti-HBc transplacentario puede ser  detectado en un tercio de RN a los 12  meses de edad, pero desaparece antes  de los 24 meses

10. ¿Qué recomendaciones daría Usted respecto a la lactancia, a las madres HbsAg positivas?

Aunque el antígeno de superficie del VHB, una partícula del virus,    está presente en la leche materna, no existen indicios   de que la hepatitis B se contagie a través de la lactancia materna si el lactante está vacunado

Los beneficios de la lactancia materna superan el riesgo potencial de  infección, que es mínimo. Además, como se recomienda que todos los bebés  sean vacunados contra la hepatitis B al momento de nacer, cualquier riesgo  potencial se reduce aún más.

ADMINISTRACIÓN MATERNA DE METAMIZOL

CASO CLINICO

POSIBLE ASOCIACIÓN ENTRE LA ADMINISTRACIÓN MATERNA DE METAMIZOL E HIPERTENSIÓN PULMONAR  PERSISTENTE EN EL RECIÉN NACIDO

Introducción

La elevada resistencia vascular pulmonar in útero es un componente necesario para el mantenimiento de la circulación fetal normal.

En el momento del nacimiento se inicia una serie compleja de fenómenos con el objetivo de sustituir la placenta por el pulmón como órgano principal de intercambio gaseoso.

En la primera inspiración la resistencia vascular pulmonar disminuye de forma notable y sigue disminuyendo en las primeras horas y días de edad.

Existe un grupo heterogéneo de procesos que pueden modificar este fenómeno normal, en los cuales la resistencia vascular pulmonar no disminuye, ocasionando la hipertensión pulmonar persistente del neonato (HPPN) o persistencia de la circulación fetal.

Aunque la fisiopatología básica de HPPN se conoce de modo incompleto, la administración materna de determinados fármacos puede producir HPPN debido al cierre fetal del ductus arterioso y la consiguiente hipertrofia de la capa muscular de las arteriolas pulmonares.

Aportamos dos casos de HPPN con el antecedente materno de administración de metamizol (Dipirona) en los días anteriores al parto.

Casos clínicos

Caso 1

RN varón, hijo de una madre de 31 a. Paridad 1-0-0-1. Gestación controlada, normal hasta unos 15 d. antes del parto, que presenta ciatalgia, iniciando tratamiento 4 d. después con Baralgina y diazepam durante 7 d., hasta que ingresa en nuestro centro por persistencia de la ciatalgia.

Durante su ingreso se le administró metamizol y complejo vitamínico B hasta el parto. Al no mejorar el cuadro se induce el parto con occitócicos. En total estuvo tomando metamizol los 11 d. previos al parto. Parto a las 37 s. 3 d., amniorrexis artificial 8 h. antes del parto, aguas claras y escasas, eutócico, cefálico, 1 circular apretada, anestesia peridural, registros normales durante el parto sólo algún DIP I durante el expulsivo. PN: 2.900, T: 47, PC: 34. Apgar: 8/9, no reanimación. Al subir a la nurseria presenta coloración algo pálida de piel con acrocianosis, quejido intermitente, discreto distrés, sensorio despejado, activo, responde a estímulos. A C/R.: buena ventilación pulmonar, no soplos. Ta Rectal: 35°. Se deja en la incubadora con O2 al 25%, manteniendo unas saturaciones de O2 en pie I., entre 90-95% durante las primeras 4 h.

Posteriormente precisa concentraciones de O2 cada vez más altas para mantener la Sat. normal, presentando ocasionalmente caídas bruscas de la Sat. de muy breve duración que se recuperan espontáneamente. Se procede a su traslado a un hospital de nivel III.

A su ingreso, a las 6 h. de edad, iniciaron intubación endotraqueal y ventilación mecánica, precisando desde las primeras horas necesidades de O2 altas, manteniendo TcPCO2 correctas.

Se practica Rx tórax donde se aprecia discreta cardiomegalia. Analítica sanguínea normal. Cultivos de sangre y LCR negativos. TA: 56/45. Ante la sospecha de HPPN se practica ecocardiograma Doppler que confirma el diagnóstico, por lo que se decide curarización y administración de drogas vasoactivas.

Presenta mala evolución clínica con necesidades de O2 cada vez más altas, varios neumotórax D. que requieren drenaje, shock cardiogénico, 2 episodios de bradicardia, no recuperándose de la última, produciéndose la muerte por paro cardiorrespiratorio a los 6 días de edad.

La anatomía patológica es compatible con HPPN: se evidencia ductus arterioso abierto, foramen oval permeable, e hipertrofia de la pared de las arterias de mediano y pequeño calibre. Además, se hallan signos compatibles con insuficiencia cardíaca D., hepatoesplenomegalia, traqueítis aguda severa con signos de bronquitis obstructiva, bronconeumonía LSI. y hematopoyesis extramedular focal en hígado y bazo.

TENDIDO DE CAMA CLINICA

CONCEPTO:

Procedimiento que se realiza para prepara la cama clínica en diferentes situaciones.

OBJETIVOS:

 Ofrecer, seguridad desde el punto de vista bacteriológico

 Proporcionar bienestar físico

 Facilitar la movilización del paciente

 Fomentar hábitos higiénicos en el paciente

TIPOS DE TENDIDO DE CAMA

CAMA CERRADA: Cuando esta se encuentra desocupada hasta antes del ingreso del paciente

CAMA ABIERTA: Cuando se prepara al paciente que esta en condiciones de deambular, se distingue de la cama cerrada por los cambios en la ropa que cubre el paciente

CAMA POSOPERATORIA O DE RECUPERACION: Cuando se prepara para recibir a un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente.

CAMA CON PACIENTE: Cuando se prepara la cama mientras el paciente se encuentra en ella

TECNICAS DE TENDIDO DE CAMA

Equipo:

Cama clínica

Colchón

Silla

2 sabanas estándar

Sabana clínica

Cobertor

Colcha

Almohada.

CAMA CERRADA

1.  Lavarse las manos y preparar el equipo

2.    Integrar el equipo y colocarlo en forma inversa a su utilización, sobre la silla de la unidad del paciente, previa colocación de la almohada

3.    Colocar la sabana a partir de la parte media superior del colchón y deslizarla hacia el nivel extremo inferior de este

4.    Fijar la sabana en la esquina externa superior del colchón mediante una cartera

5.    Colocar el hule clínico sobre el tercio medio del colchón y sobre este la sabana clínica, procurando fijarla por debajo de los bordes superior e inferior del hule

6.    Introducir los sobrantes de las tres piezas colocadas por debajo del colchón

7.    Pasar al lado contrario de la cama y llevar a cabo los pasos anteriores utilizados para fijar la ropa.

8.    Colocar la sabana superior sobre el colchón a partir del borde medio superior y sobre esta a 15 ó 25c cm. Hacia abajo, el cobertor.

9.    Doblar el borde superior del extremo correspondiente de la sabana; a este doblez se la llama “cortesía”.

10. Colocar la colcha en la parte media superior del colchón y deslizarla hacia abajo y hacer carteras en esquinas externas inferiores del colchón.

11. Introducir extremos sobrantes por debajo del colchón en ambos lados.

12. Vestir almohadas y colocarlas en la cabecera procurando que queden cubiertas con la parte superior de la colcha.

CAMA ABIERTA

A partir de la cama cerrada, realizar los siguientes pasos:

1.    Retirar la mesa puente o de noche.

2.    Aflojar la ropa superior de la cama (colcha, cobertor y sabana clínica“móvil”).

3.    Colocar las almohadas en la parte inferior de la cama.

4.    Llevar el borde superior de la colcha por debajo del cobertor y hacer el doblez de “cortesía” con el extremo superior de la sabana.

5.    Deslizar estas piezas hacia el tercio inferior del colchón en forma de acordeón.

6.    Colocar almohada y mesa de puente o de noche en los sitios Correspondientes.

CAMA CON PACIENTE

1.         Integrar el equipo y colocarlo en orden inverso al que se va a usar,  sobre la silla, previa colocación de almohada.

2.         Retirar la mesa puente o de noche y colocar la silla hacia la piecera de la cama.

3.         Aflojar toda la ropa de cama por el lado contrario al que se encuentra      el buró o la mesa de noche.

4.         Retirar pieza por pieza doblando o enrollando según el caso y

         colocarlas en el tánico o sobre el respaldo de la silla si es que van a                                 cambiarse por piezas limpias. Nunca depositar la ropa de cama en el suelo

5.         Realizar aseo de cama conforme a los pasos señalados en el aseo de la unidad del paciente

6.         Seguir pasos del 2 al 9, de la parte correspondiente a la cama cerrada

7.         Vestir la almohada y colocársela al paciente.

CAMA POSOSPERATORIA O DE RECUPERACION

1.    Seguir los pasos del 1 al 6 del tendido de cama abierta

2.    Seguir los pasos del 2 al 9 del tendido de cama cerrada

3.    Doblar el extremo inferior sobrante de la ropa de la superficie de la cama

4.    Doblar en forma de acordeón, o triangulo la ropa que cubrirá al paciente, hacia el lado opuesto de la entrada de la unidad del paciente

5.    Colocar la almohada en forma vertical sobre la cara anterior de la cabecera de la cama y aplicar calor por medios físicos sobre la superficie de esta

6.    Colocar la mesa puente o de noche, silla y buró de tal forma que no impida el traslado del paciente del carro o camilla a la cama clínica.