FACTORES DE RIESGO EN SALUD MENTAL Y LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA

Muchas mujeres tienen un buen estado de salud mental durante el embarazo. Algunas mujeres pueden ya tener una enfermedad mental cuando se quedan embarazadas. Hay otras que se preocupan por los problemas de salud mental que han tenido en el pasado. Temen enfermarse de nuevo durante el embarazo o tras el parto. Algunas mujeres tienen problemas de salud mental por primera vez durante el embarazo. Desgraciadamente el embarazo no previene contra los problemas de salud mental. Las mujeres que dejan de tomar su medicación cuando se quedan embarazadas padecen un alto riesgo de ponerse enfermo otra vez.

La depresión y la ansiedad constituyen los problemas mentales más frecuentes durante el embarazo. Éstas afectan a cerca de 10 a 15 de cada 100 mujeres embarazadas. Las mujeres experimentan también muchos otros problemas de salud durante el embarazo, al igual que en otros momentos.

La manera en la que su estado de salud mental puede verse afectada durante el embarazo depende de muchas cosas. Estas incluyen:

· La clase de enfermedad mental que haya experimentado

· Sobre si o no está en tratamiento

· Los acontecimientos estresantes en su vida (como una muerte en la familia o una relación sentimental que se acaba)

· Y cuáles son sus sentimientos con respecto a su embarazo. Puede que tenga inseguridades sobre el hecho de estar embarazada. Puede que tenga recuerdos de su infancia que le alteran.

Los síntomas de enfermedad mental durante el embarazo son similares a los síntomas que puede tener en otros momentos. Puede que algunos síntomas estén centrados en su embarazo. Por ejemplo, puede que se sienta nerviosa o tenga pensamientos negativos sobre el embarazo y su bebé. Puede que encuentre particularmente difícil los cambios en su peso y tipo sobre todo si ha tenido alguna vez algún trastorno con la comida.

A veces los problemas relacionados con el embarazo pueden confundirse con los síntomas de enfermedad mental. Por ejemplo, el sueño interrumpido y una falta de energía son ambos comunes durante el embarazo y la depresión.

Algunas personas encuentran más difícil que otras el hacer frente a los cambios e incertidumbres que conlleva el embarazo. Para algunas mujeres puede resultar un momento en sus vidas muy feliz y emocionante. Otras, en cambio, pueden tener sentimientos encontrados o negativos ante el hecho de estar embarazadas.

Muchas mujeres se preocupan por cómo hacer frente al hecho de tener un bebé. Las preocupaciones sobre las siguientes cosas son frecuentes durante el embarazo:

· Los cambios sobre su papel en el futuro (convertirse en madre, el dejar de trabajar)

· Los cambios en las relaciones con las personas

· La pregunta que una hace sobre si va a ser un buen padre o no

· El temor que pudiera haber problemas con el embarazo o con el bebé

· El temor de dar a luz

· La falta de apoyo o el miedo a encontrarse sola.

Es importante obtener la opinión de un especialista aunque se encuentre bien durante el embarazo. Las mujeres que han padecido estas enfermedades corren un riesgo alto de enfermarse tras dar a luz. Los profesionales de la salud mental están ahí para tratar con usted las opciones de tratamiento y asistencia. Le ayudarán a preparar un programa para cuidarse con su comadrona, tocólogo, asistente sanitario y médico de cabecera.

Habla con su médico de cabecera si ha tenido algún otro problema de salud mental. A menudo, su médico de cabecera podrá aconsejarle sobre la asistencia disponible y el tratamiento. Todo ello dependerá de la enfermedad que ha tenido y la gravedad de la misma.

LA POBREZA Y EL GÉNERO EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL

Desde la psiquiatría y la epidemiología, se ha reconocido la necesidad de ampliar la perspectiva de abordaje de los problemas de salud mental. La posibilidad del estudio epidemiológico se ha fundamentado en explicaciones socioculturales como los eventos de vida (problemas, pérdida, peligro o posibilidad de solución), considerados como desencadenantes o precipitantes de la enfermedad mental.

Por otra parte, recientemente se han considerado los aspectos subjetivos y normativos de género como elementos subyacentes a la enfermedad mental, particularmente relacionados con la depresión en las mujeres. En ambos casos, se incorporan elementos que trascienden la noción de los problemas orgánicos como causa de la enfermedad mental a la vez que se recupera la complejidad de sus determinantes.

La enfermedad depresiva es dos veces más frecuente entre las mujeres que en varones, lo que ha generado explicaciones asociadas a los ciclos biológicos de las mujeres como el síndrome premenstrual o posparto, el climaterio y la menopausia. También se ha documentado en estudios epidemiológicos que las mujeres son más susceptibles a los eventos de vida que los varones, lo cual podría relacionarse con la indefensión adquirida propuesta por Burín (1996) donde la pasividad y dependencia promovida en los procesos de socialización de las mujeres de acuerdo con los valores y normas prevalecientes, deriva en la percepción de éstas de que son incapaces de enfrentar esos eventos de vida.

Adicionalmente, el valor excesivo otorgado a la maternidad puede resultar en enfermedad depresiva relacionada con el síndrome del nido vacío,  particularmente entre mujeres con identidades tradicionales, lo que podría explicar la mayor frecuencia de depresión asociada a la mayor edad de las mujeres.

Lo anterior permite reconocer la complejidad de elementos que intervienen en la génesis de la  enfermedad depresiva así  como la capacidad de respuesta de las mujeres, mediada por su condición socioeconómica, la posibilidad de tomar decisiones en el interior del grupo doméstico, las fuentes de empleo, educación y recreación en la comunidad, la división genérica del trabajo y las normas que definen el ser y quehacer de las mujeres.

El vínculo entre pobreza y salud mental es muy conocido. Los argumentos sobre la causalidad de esta relación se siguen manteniendo, pero parece probable que sea bi-direccional: las personas con bajos ingresos son más propensas a sufrir de mala salud mental y la pobreza contribuye a una deficiente salud mental. Los procesos de de privación, tanto de carácter individual como de los barrios, aumentan el riesgo de mala salud, tanto en la general como en la mental.

Tener un problema de salud mental y bajos ingresos genera un círculo vicioso. Romper ese circulo requerirá los esfuerzos concertados del Gobierno, el sistema de salud y servicios sociales, el servicio de empleo y el sector del voluntariado, trabajando juntos en colaboración.

EJERCICIO DE LA FUNCIÓN MATERNA PREMATURA Y SUS PELIGROS SOBRE LA SALUD MENTAL DEL NIÑO

I. Definición del Tema

La maternidad en la adolescencia puede tener consecuencias distintas, especialmente cuando viene acompañada de apoyo familiar, cumplimiento de las orientaciones recibidas en el periodo prenatal, apoyo para continuar con los estudios, participación de la pareja, vivencia de la maternidad como un momento importante de la evolución de la sexualidad, y responsabilidad.

Algunas adolescentes revelan un cambio positivo en las relaciones familiares con la llegada del niño, incluyendo cierto acercamiento entre los miembros.

Para algunas jóvenes, la maternidad en estas edades sí formaba parte de sus planes personales. Fue un hecho esperado y deseado, y significó la realización de ciertas aspiraciones: tener una pareja, hijos y cuidar de la casa.

Sobre las consecuencias en la crianza del hijo, los autores encontraron que jóvenes que tenían una historia de problemas conductuales en la adolescencia, eran madres con comportamientos que iban en dos direcciones: podían ser menos sensibles con sus niños, generando pasividad, o podían ser muy controladoras, provocando dificultades en el desarrollo de los niños.



II. Resumen de las Teorías y conceptos contemporáneos más importantes en relación al Tema

En un estudio que buscaba comparar la interacción de las madres adolescentes y adultas con sus bebés, manifiestan que a través de las imágenes filmadas, es posible identificar que las madres adultas demostraban más afectos positivos hacía sus hijos y estos vocalizaban dos veces más que los hijos de las madres adolescentes. Otro dato importante es que en las situaciones de juego, las madres adolescentes ofrecían directamente los objetos a sus hijos, mientras las madres adultas enseñaban los pasos necesarios para que estos fueran capaces de cogerlos. Puede deducirse que las adolescentes incentivaban menos la capacidad exploratoria y de aprendizaje de los niños.

Otro estudio nos muestra que los niños de madre adolescentes hablan menos y tienen más propensión a tener resultados cognitivos y lingüísticos más pobres, además, las madres adolescentes son menos sensibles y receptivas, mas restringidas y propenden a intervenir físicamente en el castigo en sus hábitos de crianza al compararse con las madres adultas.



III. Análisis critico personal de dichos conceptos, (en qué y por qué estoy de acuerdo y en desacuerdo)

Estoy totalmente de acuerdo en que ejercer prematuramente la función de ser madre, trae consecuencias tanto biológicas como psicológicas, que en alguna forma influyen en el desarrollo de la salud mental del niño, ya sean con simples besos que se les da en la boca como parte de una saludo o un cariño, hasta los evidentes castigos físicos en los que se incurre con el supuesto de corregirlos o educarlos.



IV. Aplicabilidad de los conceptos a la vida cotidiana a fin de fomentar mi crecimiento y salud mental personal y familiar.

Tratar de hablar las veces que se pueda con los amigos y familiares acerca del tema, y ver los puntos de vista de de cada uno de ellos con la finalidad de alimentarse y tener cada vez, más fundamentos para descartar si estoy en lo cierto o no con cada estigma o estereotipo que tenga, y pudiendo de esta manera aportar y ayudar a quienes lo necesiten.



V. Aplicabilidad de los conceptos a la vida cotidiana a fin de fomentar mejor calidad de vida de TODOS los protagonistas del trascendental Acto Obstétrico.

Primero tener las bases bien sentadas sobre el tema, para de esta manera poder orientar y ayudar las gestantes adolescentes en su nueva función de ser madre, quizás no con las experiencia pero si con grandes ejemplos, que puedan sensibilizar y moldear su conducta si es necesario, con la única finalidad de mantener estable la salud mental del futuro niño.

VI. Idea fuerza del tema

Los niños de madre adolescentes hablan menos y tienen más propensión a tener resultados cognitivos y lingüísticos más pobres.

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 Los cambios sobre su papel en el futuro (convertirse en madre, el dejar de trabajar)

· Los cambios en las relaciones con las personas

· La pregunta que una hace sobre si va a ser un buen padre o no

· El temor que pudiera haber problemas con el embarazo o con el bebé

· El temor de dar a luz

· La falta de apoyo o el miedo a encontrarse sola.

Es importante obtener la opinión de un especialista aunque se encuentre bien durante el embarazo. Las mujeres que han padecido estas enfermedades corren un riesgo alto de enfermarse tras dar a luz. Los profesionales de la salud mental están ahí para tratar con usted las opciones de tratamiento y asistencia. Le ayudarán a preparar un programa para cuidarse con su comadrona, tocólogo, asistente sanitario y médico de cabecera.

Habla con su médico de cabecera si ha tenido algún otro problema de salud mental. A menudo, su médico de cabecera podrá aconsejarle sobre la asistencia disponible y el tratamiento. Todo ello dependerá de la enfermedad que ha tenido y la gravedad de la misma.

Los niños prematuros o con muy bajo peso al nacer tienen más riesgo de convertirse en hiperactivos y desarrollar problemas de atención que los pequeños nacidos con peso normal o los que cumplen el periodo gestacional completo. La hiperactividad, los problemas de concentración y un comportamiento impulsivo son las características del síndrome de hiperactividad, uno de los problemas psiquiátricos más frecuentes en la infancia.Una investigación realizada en Dinamarca, en la que se comparó a 834 niños con diagnóstico confirmado de síndrome de hiperactividad con otros 20.100 pequeños sin enfermedad mental, nacidos entre 1980 y 1994, ha confirmado dicha asociación.

 Los niños nacidos en las semanas 34 a 36 de embarazo tienen casi un 70% más de posibilidades de desarrollar un problema mental de estas características que los nacidos a término. Cuando el nacimiento se da antes de las 34 semanas el riesgo se multiplica por tres.

Pero el estudio no sólo relaciona el momento del nacimiento con el trastorno, sino que también demuestra la asociación entre el peso al nacer y el riesgo de ser hiperactivo. Los niños que pesan entre 1.500 y 2.499 gramos tienen un 90% más de riesgo que los que pesaron más de tres kilos al nacer, que es la cifra considerada óptima para un bebé recién nacido. Cuando el peso al nacer está entre 2,5 kilos y tres las posibilidades aumentan un 50%.

Los mecanismos exactos por los que el cerebro se ve afectado cuando los niños nacen antes del final de la gestación o cuando hay retraso en el crecimiento intrauterino no se conocen. Posiblemente la falta de oxígeno es más frecuente en los niños que nacen antes de las 34 semanas, y en estudios animales se ha demostrado que ello puede conducir a lesiones cerebrales focales que alteran los receptores dopaminérgicos. Este mecanismo puede explicar en parte el síndrome de hiperactividad que los pacientes prematuros parecen más tendentes a padecer.Otro dato conocido es que la mortalidad y la morbilidad es mayor entre los niños que nacen prematuramente que cuando los afectados son niñas. Parece que el sistema dopaminérgico es más inmaduro en los varones y por ello puede sufrir más. Las neuronas que se están formando son las que tienen más riesgo de morir cuando hay problemas, por lo que los niños que nacen antes de tiempo tienen más neuronas expuestas a esa posibilidad.

En cuanto a las características específicas que muestran los bebés nacidos prematuros, tienen, a los dos años de edad corregida, un desarrollo psicomotor y cognitivo dentro de la normalidad. Sin embargo, los valores en el índice mental de desarrollo son más bajos en el grupo de niños prematuros que en el de los nacidos sanos. Además, los niños prematuros presentan más trastornos psicofuncionales (en especial, de rechazo al alimento) y de comportamiento externalizado (cóleras, oposicionismo, agresividad).

La vinculación o apego de la madre con el bebé también ha sido estudiada. Parece que los índices en esta vinculación no varían mucho en los casos de madres con niños nacidos prematuros o sanos a los dos años de vida. Sin embargo, cuando se da un modelo de apego inseguro de una madre respecto a su hijo (sea este prematuro o no), los resultados son más bajos en el índice de desarrollo mental. También se ha encontrado una relación entre el apego inseguro de las madres y el estrés de éstas en el primer año del niño, por lo que  serecomienda profundizar en este vínculo en un futuro.

CONSTRICCIÓN TRANSITORIA DEL DUCTO ARTERIOSO ASOCIADO AL CONSUMO DE PARACETAMOL A LAS 32 SEMANAS

Revista peruana de Ginecología  y Obstetricia 

RESUMEN 

Presentamos un caso de una paciente que recibió paracetamol a las 32 semanas de gestación, para el manejo de un proceso respiratorio alto. Los hallazgos ecográficos a los 4 días fueron una reducción del volumen de líquido amniótico de polihidramnios leve a mínimo normal y una constricción transitoria del conducto arterioso, en el control habitual. Se indicó suspender el paracetamol y los cambios revirtieron en el control dos semanas después. La gestación llegó a término y el recién nacido fue normal. 

Recomendamos la restricción de los analgésicos no opiáceos en el tercer trimestre y el seguimiento con Doppler del conducto arterioso en los casos en que se requiriera usarlos.

Palabras clave: Polihidramnios, conducto arterioso, paracetamol, antiinflamatorio no esteroide y gestación.

INTRODUCCIÓN

El polihidramnios leve es un hallazgo relativamente frecuente en el embarazo, por lo general en fetos que crecen en percentiles altos, hijos de gestantes con intolerancia a los carbohidratos. En menos de 20% de ellos se encuentra malformaciones fetales asociadas, del sistema nervioso central, del tubo digestivo o vascular, principalmente. Cuando el polihidramnios es severo, por debajo de las 34 semanas, las opciones terapéuticas incluyen el amniodrenaje o el tratamiento médico. El riesgo del

amniodrenaje es la rotura prematura de membranas y el subsecuente parto

Prematuro. El tratamiento médico incluye la indometacina y el riesgo es el cierre prematuro del conducto arterioso, que conduciría a una insuficiencia cardiaca congestiva fetal y muerte intrauterina. Por extensión, se ha usado otros antiinflamatorios no esteroideos (Aines) para este tipo de tratamiento.

El conducto arterioso es el vaso sanguíneo fetal en el que la sangre se desplaza con la mayor velocidad. Se puede identificar en un corte parasagital cuando llega a la aorta o en un corte transversal algo oblicuo en la parte superior del tórax, cercano al corte de los tres vasos. Los valores obtenidos pueden ser comparados con las tablas de valores normales publicadas.

El paracetamol tiene efectos antipiréticos y analgésicos; pero, se desconoce con  exactitud su mecanismo de acción. Se cree que actúa principalmente a nivel del sistema nervioso central, donde inhibe ambas isoformas de la ciclooxigenasa

(Cox 1 y Cox 2). Se diferencia de los Aines porque no inhibe la ciclooxigenasa en los tejidos periféricos, por lo que carece de efectos antiinflamatorios.

CASO CLÍNICO

CSL, mujer de 36 años, profesora, casada, g2p0100, con antecedente de una cesárea en su primera gestación por óbito fetal (trisomía 13), quien tenía control prenatal en el Centro de Medicina Fetal. El tamizaje ecográfico del primer trimestre, realizado con un ecógrafo Voluson i General Electric, fue normal para aneuploidías y preeclampsia (First Trimester

Screening Program, Fetal Medicine Foundation). El tamizaje morfológico y de parto prematuro (Fetal Medicine Foundation calculators) fue normal a las 23 semanas. El crecimiento fetal se hallaba en percentiles altos, con discreto polihidramnios, por lo que acudía a controles de crecimiento y bienestar mensuales.

La paciente acudió a control a las 33 semanas, refiriendo que le habían indicado tres días atrás 500 mg de paracetamol, vía oral, 3 veces al día, en la emergencia de un hospital local, debido a un proceso respiratorio alto.

En el examen ecográfico, nos llamó la atención el volumen de líquido amniótico (Phelan 9,2 cm) cercano al mínimo normal, por lo que se evaluó la velocidad pico en el conducto arterioso, en la que se encontró valores superiores a los 180 cm/s.

Se indicó suspender el paracetamol.

En el control ecográfico dos semanas después, la velocidad pico había descendido a 120 cm/s. El líquido amniótico se mantuvo en límites normales. La paciente fue sometida a una cesárea electiva a las 39 semanas, por su antecedente quirúrgico. La evaluación neonatal y el desarrollo del lactante fueron normales hasta los 6 meses de seguimiento. Onda de velocidad de flujo en el conducto arterioso a las 33 semanas, demostrando velocidades pico de 194 cm/s,

COMENTARIO

Ha habido comunicaciones de constricción del conducto arterioso al usar acetaminofen (paracetamol) en el tercer trimestre. Estos reportes, como el del caso actual, sustentan la recomendación de evitar los Aines, incluyendo el paracetamol y el metamizol, en el tercer trimestre.

El uso de Aines en el tercer trimestre podría explicar algunas muertes súbitas intrauterinas, por lo que sería necesario incluir en el seguimiento de las pacientes que usan Aines en el tercer trimestre y en los protocolos de necropsia fetal la evaluación de la patencia del conducto arterioso.

DISEASES IN ELDERLY PREGNANT

Maternal and Children Diseases

Certain medical conditions occur more often in women over 40, including diabetes, high blood pressure and thyroid disorders. Fortunately, these conditions can be diagnosed and controlled prior to pregnancy and many medications used to treat these disorders can be safely used during pregnancy. If you currently take medication and you are planning a pregnancy, talk to your doctor. A change in medication or dosage adjustment may be necessary.
If not properly treated, maternal illnesses can adversely affect the fetus.Uncontrolled high blood pressure can restrict fetal growth and, in severe cases,can result in stillbirth, and poor control of the levels of blood sugar during pregnancycan result in abnormal fetal growth. Early prenatal care and judicious use of medication can reduce these risks significantly.
Some of the most common complications among women over 35 are:

• Gestational diabetes. This form of diabetes develops for the first time during pregnancy. Studies suggest that women over age 35 are about twice as likely asyounger women develop gestational diabetes. Women with gestational diabetes are more likely to have large babies at risk of injury during childbirth and problems during the first weeks of life (such as respiratory problems).

High blood pressure. As with diabetes, these women may develop high blood pressure for the first time during pregnancy. This type of high blood pressure or hypertension is often called pregnancy-induced hypertension or, in its most severe form, preeclampsia. Some studies have found that pregnancy-inducedhypertension is more common in women over 35 years.

Placental problems - The most common problem is placenta previa, in which the placenta covers part or all of the uterine opening (cervix). One study found that women who are about 40 years are twice as likely, and women over 40 years, nearly three times more likely, than younger women to have this complication.Placenta previa can cause severe bleeding during delivery that can endanger thelife of the mother and baby. Generally, a cesarean section can prevent serious complications.

•   Premature birth - Women over age 40 are more likely than women between 20 and 39 years of preterm birth (before 37 completed weeks of pregnancy). From 2003 to 2005, 16.6 percent of women over 40 years had a premature delivery, compared with 12.5 percent of women 30 to 39, and 11.9 percent of women aged 20 to 29 years. Premature babies are at higher risk for health problems during the first weeks of life and suffer permanent disabilities. Some studies also suggest that women aged 40 to 49 years may be at increased risk of having a baby of low birth weight (less than five pounds). (The low birth weight can result from premature birth, poor growth before birth or both.)

•   Stillbirth. Stillbirth, is fetal death after 20 weeks of pregnancy. In a series of studies have shown that women over age 40 have two to three times more likely than women aged 20 to 30 years of having a stillbirth. There are well known causes of these tragic losses in women over 40 years.

• Genetic defects-is an unfortunate but incontrovertible fact that as a woman ages, a greater proportion of her aging eggs contain chromosomal abnormalities. At present, some infertility clinics have the technology to eliminate these abnormal eggs, but for most women who become pregnant after the age of 40 years, the riskof having a birth defect increases based on age . Although the general populationof women of reproductive age has a 3% chance of giving birth to a child with a birth defect, after age 40, this risk is between 6% and 8%. The chance of having a baby with Down syndrome is approximately 1 in 365 at age 35. This number increases to 1 in 100 at age 40 and up to 1 in 40 at age 45.

• Pregnancy Loss
  
  Pregnancy loss also increases with advancing age. Approximately 60% ofspontaneous abortions in early pregnancy (first quarter) are due to genetic abnormalities of the fetus. In general, pregnant women experience spontaneous abortions in 15% of the time. After age 40, this incidence nearly doubles. There is also a moderate increase in stillbirths after age 40 due to a combination of medical complications affecting pregnancy and lethal birth defects.

Complications of Labor and Delivery
Complications of labor and delivery that are seen more often in women over 40years include:

- Preterm Labor
- Premature separation of the placenta causing bleeding
- Placenta previa (abnormal placement of the placenta over the opening of the cervix)
- Meconium-stained amniotic fluid (fetal waste in the amniotic fluid that can beharmful if breathed the baby at birth)
- Postpartum Hemorrhage
- Abnormal fetal presentation (breech or other positions other than the position ofhead)

As a result, the rate of cesarean delivery is significantly higher in this age group.