SUMMARY
Gestational diabetes mellitus (GDM) is a common
disorder affecting ~ 7% of pregnancies each year. It can have a much higher
incidence in certain minority populations with a greater predisposition to GDM The
disorder is characterized by carbohydrate intolerance that begins or is first
recognized during pregnancy. Recognizing and treating GDM results in lowering
of maternal and fetal complications. Several studies have concluded that women
who do not meet established goals with diet and exercise alone have more
favorable outcomes with pharmacological intervention(17.)
INTRODUCCIÓN
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) se define como
cualquier grado de intolerancia a la glucosa que es reconocido o identificado
por primera vez en el embarazo, especialmente en el tercer trimestre de
gestación.(1, 3). Afecta aproximadamente un 7% de los embarazos cada año en los
EEUU y su prevalencia va de un 2 a 5%; convirtiéndola así en una de las
patologías más comunes del embarazo. (17, 9). Por esto, es que el manejo de la
DMG se ha estudiado ampliamente; con el fin de establecer cuál o cuáles son las
medidas terapéuticas farmacológicas más eficaces para su control y prevención
de complicaciones maternas y/o fetales.
ANÁLISIS DE ESTUDIOS
Se debe de iniciar el manejo farmacológico, cuando la
paciente después de dos semanas con dieta y ejercicio no logre controlar su
estado metabólico y mantenerse euglicemica, esta situación se presenta
aproximadamente entre un 30-40% de las pacientes. En el pasado, el control
farmacológico fue únicamente con insulina, debido a que beneficia a la madre a
controlar su estado metabólico de una forma muy fisiológica y a la vez segura
para el niño en desarrollo, ya que no cruza la barrera placentaria.
Además se ha demostrado que reduce importantemente la
aparición de complicaciones obstétricas como se demostró por medio del estudio Effect
of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus onPregnancyOutcomesde
Crowther et al., en donde se estudiaron 1000 pacientes diabéticas gestacionales
entre los años 1993 y el 2003.
En dicho estudio se detalla que en las pacientes tratadas
con insulina no se reportó ninguna muerte fetal perinatal o neonatal, mientras
que en las pacientes que no se sometieron a esquema insulínico, se reportaron
tres óbitos y dos muertes neonatales, estas últimas se asociaron a la presencia
concomitante de preeclamsia y restricción del crecimiento intrauterino.
En los neonatos de las madres con insulina no se
presentaron fracturas ni trauma de nervio, mientras que en los neonatos de las
madres sin insulina hubo un niño con ambos problemas y dos con parálisis de
Erb. Por otro lado, en relación al peso de los niños al nacer, los hijos de las
madres del grupo con intervención especializada tuvieron pesos
significativamente inferiores. No se encontraron diferencias importantes en
cuanto a la incidencia de distocia de hombro, 1% para el grupo de las madres
con tratamiento farmacológico y 1 - 3% para las que no lo tuvieron.(7).
En los últimos años se ha introducido como alternativa
a la insulina el uso de glibenclamida en el manejo de la paciente con diabetes
gestacional; esta última ha demostrado lograr en la paciente un adecuado
control glicémico y que ella tenga una mejor aceptación y adherencia al tratamiento.
La glibenclamida, es una sulfonilurea, que tiene como principal acción inducir
– estimular la secreción de insulina en el páncreas; bloquear la
gluconeogénesis hepática e indirectamente favorece la sensibilización
periférica a la insulina a nivel tisular. Logra también que se disminuya en un
20% la circulación de glucosa sanguínea y se ha demostrado, por varios estudios
realizados, que no traspasa la barrera placentaria, siendo segura para el
desarrollo fetal. (16).
En cuanto a su farmacocinética, su absorción no se
altera con los alimentos, es metabolizado por el hígado y su excreción es tanto
biliar como renal. Su pico de acción se da a las cuatro horas y su tiempo de
vida media es de aproximadamente diez horas. Los resultados obtenidos como
tratamiento para la DMG han sido muy positivos; esto se demuestra en el estudio
realizado por Langer et al., para el American Journal of Obstetrics and
Ginecologyen el 2005, en el cuál se llega a la conclusión de que la
insulina y la glibenclamida son igual de eficaces para manejar a mujeres con
DMG, especialmente en aquellas que se encontraron con glicemias en ayunas entre
95-139mg/dl a la hora de hacer el diagnóstico (14).
Es por esto que ha venido ganando gran aceptación
entre la mayoría de ginecoobstetras-perinatologos, principalmente por su
similitud con la insulina en cuanto a resultados obstétricos y favorables controles
metabólicos; pero también porque se ha demostrado que las pacientes tienen una
mayor adherencia al tratamiento (ya que prefieren tomar medicamento V.O a
inyectarse hasta más dos veces al día) sumado a que es menos costoso para ellas
y para el sistema de salud. Por otro lado, en el estudio de Jacobson et al “Comparison
of glyburide and insulinforthemanagement of gestational diabetes in a large
manager careorganization”, también publicado en el 2005 por The American
Journal of Obstetrics and Ginecology, se manejaron con insulina 268 pacientes con
DMG (grupo 1), y 236 pacientes con DMG fueron manejadas con gliburide (grupo
2).
Se sustentan los siguientes resultados: entre ambos
grupos no hubo diferencias en cuanto al peso del niño al nacer o cesáreas
realizadas; pero se hace la anotación de que las mujeres tratadas con gliburide
tuvieron una incidencia de preeclampsia más alta en comparación a las que
usaron insulina y un 9% de los neonatos nacidos de las madres del grupo
manejado con gliburide recibieron fototerapia en contraste con los del otro
grupo que fue de un 5%. (13).
Para explicarse las fallas en el tratamiento inicial
con glibenclamida en ciertas pacientes con DMG, se comenzaron a hacer
investigaciones y publicaciones que determinan cuales son las probables causas
del fallo, un ejemplo de ello fue el estudio hecho por Rochon et al, en el cual
se estudiaron 101 mujeres diagnosticadas con DMG y manejadas inicialmente con
gliburide; el 79% de las pacientes tuvieron un tratamiento exitoso, mientras
que el 21% fallaron en el tratamiento y fueron cambiadas a manejo con insulina.
De estas una se cambió por presentar cuadros severos de hipoglicemia, en cambio
las otras fueron por presentar malos controles glicémicos, utilizando la máxima
dosis de gliburide (20mg por día).
Después de analizarlas, para ver porque razón no se
llegó a la meta (estado euglicémico), la única característica estadística y
significativamente predictiva del fallo fue que cuando se les realizo la
prueba1 hora
pos-50 gr glucosa V.O., presentaron un valor glicémico mayor a 200mg/dl; la
sensibilidad y el valor predictivo positivo para este factor determinante respectivamente es de 45% y
35%. También se ha descrito que en mujeres, ya diagnósticadas e iniciadas con
dieta especial, con glicemias en ayunas menores a 110mg/dl o una hora post prandial<
140mg/dl el éxito con glibenclamida es casi definitivo. (18).
En relación al manejo con metformina, perteneciente al
grupo de las biguanidas, se han realizado pocos estudios comparativos y
descriptivos que sustenten claramente los beneficios y la
seguridad de manejar mujeres con Diabetes Gestacional. Uno de los más importantes
es el hecho por Rowan et al para la revista Diabetes Care. En el cual se
explica la realización del estudio MiG en Australia, en el cual compara el
manejo insulínico vs manejo con metformina, con el fin de determinar si se
obtienen o no resultados similares, como los ya descritos por los estudios con
gliburide. En este se trata de hacer ver que la metformina es una alternativa
más lógica para manejar la resistencia insulínica de estas pacientes, con la
ventaja de que no sobre estimula la acción pancreática como lo hacen las
sulfonilureas ni excede el riesgo de que las pacientes sufran hipoglicemias
como con la insulina y o sulfonilureas.(19).
A pesar de que este fármaco cruza la barrera
placentaria, según la publicación de Briggs et al Drugs in Pregnancy and
Lactationno hay evidencia sustancial de que produzca efectos adversos en el
desarrollo del feto, sin embargo se mantiene etiquetado como “medicamento de
riesgo B”. (2).Entre algunos antecedentes, de estudios relacionados al manejo
con metformina, se encuentra uno realizado en Sudáfrica en el cual se demostró
cierta similitud en cuanto a morbimortalidad en mujeres manejadas con insulina
y con esta biguanida. (5,6)En uno más reciente, hecho en Australia, se
estudiaron a 30 pacientes, unas fueron manejadas con metformina y las otras con
insulina; dentro de los resultados obtenidos, uno de los que más trascendencia
tuvo fue que a la hora de medir los niveles de péptido-C en el cordón umbilical
fueron muy similares en ambos grupos. (10).
En un estudio uní centro hecho en Nueva Zelanda, se investigó con 214 mujeres
embarazadas, entre 1998 y el 2003; en aquellas que usaron metformina (93
pacientes) tenían más factores de riesgo para desarrollar eventos adversos que
las otras pacientes, sin embargo las complicaciones obstétricas que se
pre-sentaron no fueron tan diferentes en relación a las pacientes que no
utilizaron metformina sin tener estas esas condiciones de fondo.(12).
Sin embargo, en un estudio retrospectivo en Dinamarca,
se reportó que dentro de un grupo de mujeres valoradas entre 1966 y 1991, las
que utilizaron metformina tuvieron una mayor incidencia de preeclamsia y
pérdidas perinatales que las que fueron manejadas con insulina, teniendo en
cuenta que las que utilizaron metformina eran pacientes obesas, pudiendo
atribuirse esta condición como agravante a dichas complicaciones y no tanto el
medicamento. (11).
En reportes más recientes relacionados a mujeres con
Síndrome de Ovario Poliquístico, se ha demostrado que la metformina, además de
favorecer la ovulación y fertilidad, tiende a reducir la presencia de
complicaciones durante el embarazo (como abortos espontáneos), principalmente
se ha asociado con prevenir la aparición de DMG en estas mujeres. (4,15,8).
CONCLUSIONES
Como médicos generales
principalmente, o como especialistas, que formamos parte de la nueva era de
atención integral a la salud; debemos comprometernos a brin-darles una atención
continua a estas pacientes y optimizar el tratamiento farmacológico, esto por
todas las complicaciones perinatales-neonatales que puedaacarrear; y por el
riesgo de desarrollo de DM tipo 2 – evento cardiovascular temprano en las
madres, y obesidad - debut diabético (DM tipo 2) temprano en los hijos. Todo
con el fin de velar por una vida saludable para nuestras pacientes y tratar de
disminuir la incidencia de estas patologías que tanto están afectando la salud
de los costarricenses.
RESUMEN
La Diabetes Mellitus
Gestacional (DMG) es una de las complicaciones más comunes del embarazo, anualmente
afecta, aproximadamente, un 7% de las mujeres embarazadas. Su incidencia puede
llegar a ser mucho mayor en aquellas poblaciones con alta predisposición a la
diabetes mellitus. Esta patología se caracteriza por ser un estado de
intolerancia a los carbohidratos que es reconocido por primera vez en el
embarazo.
El fin primordial de
diagnosticar tempranamente y ofrecer un tratamiento apropiado y oportuno a
aquellas mujeres que desarrollan DMG es reducir la aparición concomitante de
complicaciones maternas y/o fetales, las cuales pueden ser letales... A lo
largo del tiempo, se han realizado grandes estudios para determinar cuál es el
mejor tratamiento para controlar los niveles glicémicos en estas pacientes, y
en su mayoría han concluido que es el tratamiento farmacológico en conjunto a
un plan nutricional y ejercicio el que ha marcado la diferencia. (17).
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